Schizofrenia

Schizofrenia
Il termine schizofrenia fu coniato dallo psichiatra svizzero Eugen Bleuler nel 1908 e deriva dal greco (schizo, divido) e (phrenos, cervello,) 'mente divisa'. Fu definita Dementia Praecox da Emil Kraepelin. È da tenere presente che schizofrenia è un termine piuttosto generico che indica non una entità nosografica unitaria, ma una classe di disturbi, tutti caratterizzati, in modo transitorio o definitivo, da una certa gravità e dalla compromissione del cosiddetto "esame di realtà" da parte del soggetto. Esistono cioè “episodi schizofrenici” transitori in persone che stanno bene prima e dopo tali periodi e processi psicotici maligni, che finiscono in una demenza permanente. La malattia esordisce in media nella fascia d'età compresa tra i 20 e i 30 anni. La schizofrenia è una malattia cronica che va incontro a riacutizzazioni periodiche durante il suo corso.Molti fenomeni sembrano indicare che questa patologia sia molto diversa da una nevrosi, però si riscontrano molti tratti in comune. Il problema da affrontare è se le differenze siano dovute ad una differenza di profondità e gravità di processi simili o se l’eziologia sia del tutto diversa. Freud raggruppò i fenomeni schizofrenici attorno al concetto fondamentale di “regressione”, cioè lo schizofrenico è regredito al narcisismo: in altri termini potremmo dire che lo schizofrenico ha perduto i suoi oggetti, anche interni,che è scisso dalla realtà, che il suo Io è crollato. Cioè, nel soggetto, il collasso di esame di realtà,funzione fondamentale dell’Io e conseguenza della disintegrazione dell’Io può essere interpretato come un ritorno al tempo in cui l’Io non era ancora formato o si stava ancora formando.

Possiamo distinguere :

1) Sintomi negativi , cioè regressivi della schizofrenia:

A) Fantasie di distruzione del mondo:

E’ riscontrabile nei primi stadi, cioè la fantasia che il mondo stia per finire, cioè la percezione che il mondo sia crollato. Il ritiro libidico nelle persone nevrotiche e normali è molto diverso da quello proprio di questi soggetti nel senso che in questi ultimi le rappresentazioni degli oggetti interni sono conservate, negli schizofrenici no.

B) Sensazioni corporee di depersonalizzazione

Molte schizofrenie iniziano con sensazioni ipocondriache a causa della regressione narcisistica all’Io del bambino che è un Io fondamentalmente corporeo. L’immagine del corpo forma il nucleo dell’Io e nella schizofrenia mostra la sua profonda alterazione.

C) Sentimenti di grandezza

Nella schizofrenia si ha una regressione alla primaria onnipotenza narcisistica con pensieri megalomanici, per cui i sogni ad occhi aperti sono effettivamente creduti reali e diventano ideee deliranti per la perdita di contatto con la realtà.

D) Pensiero schizofrenico

Non obbedisce alle leggi della logica normale perché ritorna ad un livello prelogico.Tornano in superficie il “processo primario”e le modalità arcaiche del pensare.I malati hanno una comprensione intuitiva del simbolismo da una parte, dall’altra un pensiero concreto incapace di astrazioni realistiche, ma anche di uno sbocco in una azione congrua.

2) Sintomi positivi cioè reintegrativi della schizofrenia

Questi sintomi sono i deliri e le allucinazioni .

Le allucinazioni sono sostituti di percezioni dopo che è avvenuta la perdita dell’esame di realtà .E’ un meccanismo che si verifica normalmente nel sogno: mentre però nel sonno le porte sono biologicamente chiuse al mondo esterno e , per questo motivo,i pensieri si trasformano in allucinazioni, nella schizofrenia lo stesso effetto è creato dal disinvestimento libidico dagli oggetti. Immagini interne sono proiettate e vissute come se fossero percezioni esterne. Possono riguardare tutti gli organi di senso (udito, vista, olfatto, gusto e tatto) per cui il paziente sente voci, vede oggetti e persone inesistenti, sente odori che non sono presenti nell'ambiente e ha la sensazione di toccare cose che in realtà non esistono. A volte le allucinazioni esprimono dei desideri inconsci ma, in maggioranza, non sono piacevoli anzi possono essere addirittura terrifiche. Spesso hanno le caratteristiche persecutorie e minacciose del Super-io terrificante e accusatorio rappresentante dell’istinto di morte proiettato all’esterno e che rientra all’interno del sé. Possono essere interpretate come i sogni. Le allucinazioni uditive sono di gran lunga quelle più comuni e caratteristiche della schizofrenia.

I deliri hanno una struttura affine alla allucinazioni e sono falsi giudizi della realtà basati sulla proiezione. Gli elementi delle allucinazioni sono sensazioni percettive, quelli dei deliri sono più complicati e sistematizzati e ,a volte, come le allucinazioni, sono del tipo adempimento di desiderio,ma, più spesso sono dolorose e terrorizzanti. E anche essi , in questo ultimo caso, possono esprimere le minacce di un Super-io persecutorio rappresentante del “tanatos”, cioè dell’aggressività mortifera, scissa e proiettata all’esterno che cerca di rientrare all’interno del sè. Anche essi possono essere interpretati come i sogni. I deliri più frequenti sono quelli persecutori ,quelli di riferimento e influenzamento, in cui si possono ritrovare conflitti riguardo l’omosessualità che è un tema inconscio presente anche nei deliri di gelosia . Tali convinzioni sono fermamente sostenute dal paziente schizofrenico anche di fronte a prove inconfutabili del contrario.

Classificazione della schizofrenia

Si possono distinguere tre forme

1) catatonica: dove sono evidenti macroscopici disturbi psicomotori, come ad esempio lo stupore catatonico, rigidità o flessibilità anomale del tono muscolare.

2) ebefrenica: l'appiattimento affettivo (chiusura in sè, disinteresse ecc.) è presente insieme alla disorganizzazione del pensieroe ad eventuali disordini del comportamento La schizofrenia ebefrenica è il tipo puramente regressivo della schizofrenia, caratterizzata solo da sintomi negativi con ricaduta in una esistenza indifferenziata di tipo vegetativo, potremmo dire, intrauterino.

3) paranoide: i sintomi principali sono deliri e allucinazioni. Questa forma compare frequentemente dopo i 35 anni in pazienti che hanno già qualche disturbo strutturato, con decorso lento e insidioso.

Fasi della schizofrenia

Fase prodromica

Stadio in cui il soggetto comincia a rendere meno dal punto di vista scolastico o lavorativo e si avvia verso un inspiegabile ritiro sociale e abbandono delle relazioni interpersonali. In questa fase si impoverisce la sua capacità di comunicare ed egli comincia a avere comportamenti "strani", così come definiti spesso dai familiari. Tuttavia, tutti i sintomi della fase prodromica non sono sufficienti per fare diagnosi di schizofrenia e sono spesso riconosciuti dopo che la patologia esordisce in fase acuta.
Fase acuta
Caratterizzata dai cosiddetti "sintomi positivi", cioè deliri e allucinazioni. Oltre ad essi in fase acuta sono presenti alterazioni del linguaggio (eloquio disorganizzato) e sintomi negativi cioè appiattimento dell'affettività (scarso contatto visivo, scarsità della gestualità espressiva, ...), compromissione della cura e dell'igiene, scarsi interessi.
Questi sintomi sono allarmanti e conducono all'intervento medico.

Fase cronica
Subentra all’esaurimento della fase acuta. I sintomi positivi sono attenuati,se sono completamente scomparsi viene definita residua. Persistono i sintomi negativi deficitari. La fase dura a seconda dell’adeguatezza della cura e dalla gravità della malattia.

Eziologia

Fattori genetici

Una delle evidenze più antiche nello studio della schizofrenia è che il rischio di sviluppare la malattia aumenta se si ha un familiare che ne soffre, e che tale rischio diventa sempre più forte quanto più simili sono i corredi genetici comuni. Naturalmente il fatto di condividere un grado di parentela ha anche una forte valenza psicologica e relazionale, da cui si deduce che la malattia è il risultato di modelli di relazione patologici e disfunzionali. La base genetica esprime la vulnerabilità su cui possono poi innestarsi i fattori psicologici e relazionali. In particolare, il rischio di ammalarsi, per un parente di primo grado, è del 10%. Tale probabilità aumenta per i figli, se entrambi i genitori hanno questa malattia: il rischio sale infatti al 40%. Infine, la relazione tra struttura genetica e rischio di sviluppare la malattia trova la sua prova più evidente negli studi sui gemelli. Se infatti nei gemelli eterozigoti (ossia con patrimonio genetico differente) il rischio che entrambi i fratelli sviluppino la malattia è del 10%, in quelli omozigoti (ossia identici) il rischio sale al 40-50%.
Si tratta di cifre interessanti che però non esprimono una correlazione necessaria tra presenza di un'anomalia genetica e insorgenza della schizofrenia. Infatti la percentuale di rischio, anche nei gemelli omozigoti, è ben lontana dal 100%. Inoltre, è dimostrato il coinvolgimento di altri elementi nello sviluppo della malattia, elementi sia psicologico/relazionali che biologici.

Alterazioni neurochimiche cerebrali

Lo squilibrio per eccesso di dopamina è una delle cause neurochimiche della schizofrenia ma un ruolo importante nel rischio di malattia schizofrenica è svolto da alterazioni nella quantità di un altro neurotrasmettitore, la serotonina. Vari studi hanno evidenziato che la serotonina ha una struttura chimica simile a quella dell'LSD, una delle più potenti droghe allucinogene, portando a ipotizzare che un eccesso del neurotrasmettitore possa essere legato alla sintomatologia allucinatoria della malattia schizofrenica.
Bisogna rilevare che è tutto il sistema neurotrasmettitoriale cerebrale ad essere alterato e, in questa direzione, anche il meccanismo d'azione dei farmaci tende a interessare più neurotrasmettitori in modo da riequilibrare il sistema e da evitare quanto più possibile gli effetti collaterali dovuti a un'azione troppo selettiva su un unico elemento.

Anomalie nella struttura del cervello

In particolare, vari studi effettuati con tecniche di indagine e di visualizzazione cerebrale sempre più sofisticate hanno messo in luce anomalie strutturali in molti pazienti, soprattutto asimmetrie del cervello e del sistema ventricolare dei lobi frontali e dell'emisfero sinistro, spesso correlabili con una sintomatologia di tipo negativo. A questa si associa, secondo alcuni studi, anche un'alterazione del lobo temporale sinistro (atrofia).
Per quanto riguarda il flusso sanguigno, si è evidenziato un'associazione tra valori elevati del flusso sanguigno in alcune aree e sintomi positivi, viceversa nel caso dei sintomi negativi.
Ulteriori studi effettuati con tecniche tradizionali quali l'Elettroencefalogramma (EEG) hanno a loro volta mostrato anomalie quali un'eccessiva risposta cerebrale agli stimoli (suoni ripetuti, luci intermittenti) e difficoltà nel filtrare gli stimoli in generale: il cervello di molte persone con schizofrenia sembra avere una cattiva capacità di selezionare le informazioni e di attivarsi in modo differenziale a seconda dell'entità dello stimolo, "escludendo" quelli indesiderati.
In ogni caso, anche le alterazioni strutturali e/o funzionali da sole non producono necessariamente la malattia schizofrenica, essendo per di più spesso o esito di anomalie genetiche o, come vedremo tra poco, di problemi a carico del neurosviluppo.

Alterazioni nel neuro sviluppo

Il cervello è un organo plastico le cui cellule si sviluppano e si organizzano in base alle indicazioni genetiche e al rapporto con l'ambiente. Si è visto in particolare che hanno un ruolo importante in questo processo alcune alterazioni dello sviluppo durante la gestazione, specie nel secondo trimestre; le complicanze della gravidanza o del parto, specie l'ipossia perinatale (ossia la mancanza di ossigeno al feto durante il parto), aumenta di 2-3 volte la probabilità di sviluppare la malattia; eventuali malattie della madre durante la gestazione, specie malattie virali.
In ogni caso, il danno precoce non manifesterebbe subito i suoi effetti ma, in seguito alla maturazione tardiva di alcuni sistemi di neuroni (che si compie durante l'adolescenza), scatenerebbe la malattia quale esito di un'insufficiente o alterata capacità di interazione con gli stimoli ambientali, sempre più complessi e potenzialmente stressanti (rapporti sentimentali, ingresso nel mondo del lavoro, etc.).

Terapia
La terapia può essere effettuata con farmaci neurolettici (antipsicotici), i quali agiscono soprattutto sui deliri e sulle allucinazioni, diminuendo il senso di angoscia e le reazioni aggressive. Alcuni antipsicotici specifici possono essere d'ausilio anche in una moderata riduzione dei sintomi negativi. Antipsicotici atipici, o di nuova generazione, sono: la olanzapina, la clozapina, il risperidone, lo ziprasidone, la quetiapina, aripiprazolo ed amisulpiride. La TEC (terapia elettroconvulsivante) viene ancora oggi utilizzata nelle forme particolarmente resistenti ai farmaci, in modo molto controllato . Un approccio integrato (farmacologico + psicoterapeutico) ottiene un controllo migliore della patologia.

Approccio psicoanalitico

Oggi si ritiene che l’approccio psicoterapeutico su base psicoanalitica possa essere di grande aiuto. In linea generale si può dire che l’analisi della schizofrenia è divisa in due fasi. La prima fase, preanalitica, ha lo scopo di creare e mantenere un contatto, sforzandosi così di renderla più simile possibile ad una nevrosi. Raggiunto questo risultato può iniziare la seconda fase, cioè l’analisi vera e propria.
Un effetto analitico sugli schizofrenici è possibile , specie in alcuni casi,perché, se è vero che la regressione al narcisismo è antitetica allo sviluppo del transfert, che è lo strumento terapeutico del lavoro psicodinamico, la regressione narcisistica non è mai completa. La terapia presenta notevoli difficoltà se paragonata all’analisi di una nevrosi. Il problema che si pone all’analista è quello di dosare il transfert che non deve essere troppo amichevole da spaventare il paziente spingendolo verso il narcisismo, né troppo distaccato perché così gli viene impedita la progressiva conquista del mondo oggettuale. Bisogna tenere presente il rischio che il procedimento analitico, andando a sollecitare i conflitti del paziente possa scatenare un attacco psicotico. Ricordiamoci che, nelle schizofrenie periodiche, l’analisi dovrebbe essere intrapresa negli intervalli liberi quando esiste un Io più forte e una maggior possibilità di sviluppare transfert.